СТРУКТУРИРОВАННЫЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ДОКУМЕНТ
СЭМД
Предназначен для информационного обмена между МИС с ВИМИС.
В ВИМИС «ССЗ» подлежат передаче медицинские данные пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Для того, чтобы информация, содержащаяся в документах, имела практическую значимость необходимо, чтобы содержание СЭМД имело структурированное наполнение, регламентированное в руководствах по реализации СЭМД.
Структура СЭМД включает определенный перечень специфичных, относительно каждой нозологии, атрибутов. Их наличие оказывает влияние на успешность прохождения СЭМД форматно-логического контроля и проверок на качественный состав документа.
Условия передачи
СЭМД
Перечень работ и услуг, на основе которых будет происходить отбор:
Станций СМП, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ССЗ на догоспитальном этапе
1020. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1020.1. при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации по:
1020.1.3. скорой медицинской помощи
1020.2. при оказании скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации (в том числе выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи), по:
1020.2.2. анестезиологии и реаниматологии
1020.2.4. детской кардиологии
1020.2.7. детской хирургии
1020.2.10. кардиологии
1020.2.11. неврологии
1020.2.12. нейрохирургии
1020.2.20. сердечно-сосудистой хирургии
1020.3. при оказании скорой медицинской помощи в амбулаторных условиях по:
1020.3.3. скорой медицинской помощи
1020.4. при оказании скорой специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях по:
1020.4.2. анестезиологии и реаниматологии
1020.4.4. кардиологии
1020.4.5. неврологии
1020.4.6. нейрохирургии
1020.5. при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях отделения экстренной медицинской помощи) по:
1020.5.1. анестезиологии и реаниматологии
1020.5.8. скорой медицинской помощи
Профильных МО, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ССЗ
1000. При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1000.1. при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
1000.1.13. общей практике
1000.2. при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
1000.2.2. общей врачебной практике (семейной медицине)
1000.2.5. терапии
1000.3. при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по:
1000.3.2. общей врачебной практике (семейной медицине)
1000.3.5. терапии
1000.4. при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
1000.4.13. детской кардиологии
1000.4.21. кардиологии
1000.4.30. медицинской реабилитации
1000.4.53. сердечно-сосудистой хирургии
1000.5. при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по:
1000.5.13. детской кардиологии
1000.5.21. кардиологии
1000.5.29. медицинской реабилитации
1000.5.46. сердечно-сосудистой хирургии
1010. При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1010.1. при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по:
1010.1.15. детской кардиологии
1010.1.24. кардиологии
1010.1.34. медицинской реабилитации
1010.1.41. общей практике
1010.1.57. рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению
1010.1.59. сердечно-сосудистой хирургии
1010.1.68. терапии
1010.2. при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по:
1010.2.16. детской кардиологии
1010.2.26. кардиологии
1010.2.43. общей практике
1010.2.63. рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению
1010.2.65. сердечно-сосудистой хирургии
1010.2.74. терапии
1010.4. при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях по:
1010.4.7. детской кардиологии
1010.4.12. кардиологии
1010.4.24. сердечно-сосудистой хирургии
1040. При оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении организуются и выполняются работы (услуги) по:
1040.7. детской кардиологии
1040.12. кардиологии
1040.18. медицинской реабилитации
1040.23. общей практике
1040.44. терапии
Профильных МО, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ОНМК
1000. При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1000.4. при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
1000.4.30. медицинской реабилитации
1000.4.32. неврологии
1000.4.33. нейрохирургии
1000.5. при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по:
1000.5.29. медицинской реабилитации
1000.5.31. неврологии
1000.5.32. нейрохирургии
1010. При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1010.1. при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по:
1010.1.34. медицинской реабилитации
1010.1.37. неврологии
1010.1.38. нейрохирургии
1010.1.57. рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению
1010.2. при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по:
1010.2.36. медицинской реабилитации
1010.2.39. неврологии
1010.2.40. нейрохирургии
1010.2.63. рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению
1010.4. при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях по:
1010.4.14. неврологии
1010.4.15. нейрохирургии
1030. При оказании паллиативной медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1030.1. при оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях по:
1030.1.15. медицинской реабилитации
1030.1.18. неврологии
1030.2. при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях по:
1030.2.15. медицинской реабилитации
103.2.17. неврологии
1030.3. при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях по:
1030.3.15 медицинской реабилитации
1030.3.18 неврологии
1040. При оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении организуются и выполняются работы (услуги) по:
1040.18. медицинской реабилитации
1040.21. неврологии
Перечень СЭМД и СЭМД-beta версии, применимых к передаче в ВИМИС «ССЗ» в соответствии с типом медицинской организации
| № п/п | Наименование СЭМД-beta-версии, код (по справочнику OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1522) | Краткое описание | Применение в соответствии с типоммедицинской организации | |
| 1 | Прием (осмотр) врача-специалиста 1.2.643.5.1.13.13.14.341 | Документ «Протокол консультации» предназначен для документирования проведённой медицинской консультации. На основании собранных в ходе консультации данных врач-специалист составляет документ «Протокол консультации». Общепринятой формы на данный момент не существует. | Амбулатория; Поликлиника; Диспансер; Больница; Больница, в т.ч. специализированная; Больница, в т.ч. СМП; Госпиталь; Центр | |
| 2 | Решение (протокол) врачебной комиссии (консилиума врачей) 1.2.643.5.1.13.13.14.349 | В соответствии со ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» консилиум врачей – это совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, которое проводится в целях установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, а также установления целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию. | Амбулатория; Поликлиника; Диспансер; Больница; Больница, в т.ч. специализированная; Больница, в т.ч. СМП; Госпиталь; Центр | |
| 3 | Выписной эпикриз из стационара по отдельным профилям медицинской помощи 1.2.643.5.1.13.13.14.359 | Документ "Эпикриз в стационаре выписной" является одним из основных медицинских документов и предназначен для финального документирования случая оказания медицинской помощи пациенту в медицинской организации стационарного типа. На сегодняшний день не существует стандартной формы данного документа. | Диспансер; Больница; Больница, в т.ч. специализированная; Больница, в т.ч. СМП; Госпиталь; Центр | |
| 4 | Протокол хирургического вмешательства 1.2.643.5.1.13.13.14.108 | Содержит сведения о дате, времени начала и окончания операции, фамилии членов операционной бригады, виде операции, виде обезболивания, описание операции. На сегодняшний день не существует стандартной формы данного документа | Амбулатория; Поликлиника; Диспансер; Больница; Больница, в т.ч. специализированная; Больница, в т.ч. СМП; Госпиталь; Центр | |
| 5 | Лист исполненных (выполненных) лекарственных назначений 1.2.643.5.1.13.13.14.360 | Содержит сведения о назначенных и исполненных лекарственных назначениях. На сегодняшний день не существует стандартной формы данного документа. | Диспансер; Больница; Больница, в т.ч. специализированная; Больница, в т.ч. СМП; Госпиталь; Центр | |
| 6 | Протокол инструментального исследования 1.2.643.5.1.13.2.7.5.1.6 | Предназначен для описания проведённого диагностического исследования с помощью одной из методик инструментальной визуализации и функциональной диагностики, таких как УЗИ, Рентген, КТ, МРТ и другие. В процессе проведения исследования могут быть задействованы не только врачи-диагносты, но и средний медицинский персонал. | Амбулатория; Поликлиника; Диспансер; Больница; Больница, в т.ч. специализированная; Больница, в т.ч. СМП; Госпиталь; Центр | |
| 7 | Протокол лабораторного исследования 1.2.643.5.1.13.2.7.5.1.7 | Предназначен для документирования результатов диагностических исследований биологического материала пациента в специализированной клинико-диагностической лаборатории, лицензированной соответствующим образом. | Амбулатория; Поликлиника; Диспансер; Больница; Больница, в т.ч. специализированная; Больница, в т.ч. СМП; Госпиталь; Центр | |
| 8 | Карта вызова скорой медицинской помощи 1.2.643.5.1.13.13.14.74 | Предназначен для передачи данных о выездах бригады скорой медицинской помощи. Данный СЭМД основан на учетной форме N 110\ у «Карта вызова скорой медицинской помощи», которая заполняется на станциях (подстанциях, отделениях) скорой медицинской помощи выездными врачебными и фельдшерскими бригадами на каждый случай выезда бригады скорой медицинской помощи. | Станция СМП; Подстанция СМП; Отделение СМП; | |
| 9 | Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты 1.2.643.5.1.13.13.14.57 | Предназначен для передачи данных о направлении пациента на консультацию или во вспомогательные кабинеты. Стандартная форма документа "Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты" утверждена Приказом Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 года N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения". | Амбулатория; Поликлиника; Диспансер; Больница; Больница, в т.ч. специализированная; Больница, в т.ч. СМП; Госпиталь; Центр |
аТРИБУТНЫЙ СОСТАВ
СЭМД
кОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ДАННЫХ
СЭМД
ПЕРЕЧЕНЬ ПРОВЕРОК ПО КОНТРОЛЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ СВЕДЕНИЙ В СЭМД ПО НОЗОЛОГИЯМ (ПИВ 2.0)
Острый коронарный синдром
| Вес проверки | Атрибуты | Вид СЭМД | |
| 1 - критический | Проверка даты начала и окончания документа (с пересечением) | Все СЭМД | |
| Проверка даты начала и окончания документа (без пересечения) | Все СЭМД (кроме направления) | ||
| 2 - важный | Проверка заполнения атрибута "Дата и время возникновения первых клинических симптомов" | Протокол осмотра врача; Протокол врачей консилиума; Выписной эпикриз; Протокол операции | |
| Проверка заполнения атрибута "Форма ОКС" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений; Карта вызова СМП | ||
Проверка заполнения атрибутов: • "Категория риска неблагоприятного исхода при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST" • "Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений | ||
| Проверка заполнения атрибута "Предтестовая вероятность ишемической болезни сердца" | Осмотр врача-специалиста | ||
| Проверка заполнения атрибута "Стратификация риска осложнений и неблагоприятных исходов" | Осмотр врача-специалиста; Выписной эпикриз | ||
Проверка на корректность заполнения даты и времени возникновения первых клинических симптомов к дате и времени госпитализации | Выписной эпикриз | ||
Проверка на корректность заполнения даты и времени возникновения первых клинических симптомов к дате установки диагноза | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени возникновения первых клинических симптомов к дате и времени начала осмотра | Осмотр врача-специалиста | ||
| Проверка заполнения атрибута "Оказанная услуга" | Протокол инструментального исследования; Протокол лабораторного исследования; Осмотр врача-специалиста; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени оказания услуги в период госпитализации | Выписной эпикриз | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени оказания услуги во время осмотра | Осмотр врача-специалиста | ||
| Проверка на наличие типа документированного события | Протокол инструментального исследования; Протокол лабораторного исследования; Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений | ||
| Проверка заполнения прогностической шкалы "Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ)" для пациента с ОКС | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз | ||
| Проверка заполнения атрибутов: • "Дата и время выполнения тромболитической терапии" • "Дата и время появления жалоб" | Карта вызова СМП | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени появления жалоб к дате и времени поступления вызова | Карта вызова СМП | ||
| 3 - уведомительный | Проверка на соответствие диагнозу ОКС установленному значению "Формы ОКС" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений; Карта вызова СМП | |
| Проверка заполнения секции "Данные диспансерного наблюдения" | Осмотр врача-специалиста | ||
| Проверка заполнения атрибута "Положительная эффективность процедуры тромболизиса выполненной БСМП" | Выписной эпикриз | ||
| Проверка заполнения атрибутов: • "Пострадавшие артерии" • "Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип" • "Классификация инфаркта миокарда на основании локализации очага некроза" • "Классификация инфаркта миокарда на основании последующих изменений ЭКГ" • "Классификация инфаркта миокарда на основании наличия ИМ в анамнезе" • "Тип инфаркта миокарда" • "Осложнения лечения" • "Клиническая классификация стенокардии" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений | ||
| Проверка заполнения атрибута "Выполненное хирургическое лечение при ОКС" | Осмотр врача-специалиста;
Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции |
Хроническая сердечная недостаточность
| Вес проверки | Атрибуты | Вид СЭМД | |
| 1 - критический | Проверка даты начала и окончания документа (с пересечением) | Все СЭМД | |
| Проверка даты начала и окончания документа (без пересечения) | Все СЭМД (кроме направления) | ||
| 2 - важный | Проверка заполнения атрибутов: • "Стадия хронической сердечной недостаточности" • "Вид хронической сердечной недостаточности по фракции выброса левого желудочка" • "Функциональный класс хронической сердечной недостаточности" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений | |
| Проверка на корректность заполнения даты и времени возникновения первых клинических симптомов к дате и времени госпитализации | Выписной эпикриз | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени возникновения первых клинических симптомов к дате установки диагноза | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени возникновения первых клинических симптомов к дате и времени начала осмотра | Осмотр врача специалиста | ||
Проверка заполнения атрибута "Оказанная услуга" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений | ||
Проверка на корректность заполнения даты и времени оказания услуги в период госпитализации | Выписной эпикриз | ||
Проверка на корректность заполнения даты и времени оказания услуги во время осмотра | Осмотр врача специалиста | ||
Проверка на наличие типа документированного события | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений; Протокол инструментального исследования; Протокол лабораторного исследования | ||
| Проверка заполнения атрибута "Дата и время появления жалоб" | Карта вызова СМП | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени появления жалоб к дате и времени поступления вызова | Карта вызова СМП | ||
| Проверка заполнения прогностической шкалы"Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ)" для пациента с ХСН | Осмотр врача специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз |
Фибрилляция предсердий
| Вес проверки | Атрибуты | Вид СЭМД | |
| 1 - критический | Проверка даты начала и окончания документа (с пересечением) | Все СЭМД | |
| Проверка даты начала и окончания документа (без пересечения) | Все СЭМД (кроме направления) | ||
| 2 - важный | Проверка заполнения атрибута "Форма фибрилляции предсердий" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений | |
| Проверка заполнения атрибута "Дата и время купирования приступа при фибрилляции предсердий" | Осмотр врача-специалиста; Выписной эпикриз | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени возникновения первых клинических симптомов к дате и времени госпитализации | Выписной эпикриз | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени возникновения первых клинических симптомов к дате установки диагноза | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени возникновения первых клинических симптомов к дате и времени начала осмотра | Осмотр врача-специалиста | ||
Проверка заполнения атрибута "Оказанная услуга" | Протокол инструментального исследования; Протокол лабораторного исследования; Осмотр врача-специалиста; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени оказания услуги в период госпитализации | Выписной эпикриз | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени оказания услуги во время осмотра | Осмотр врача-специалиста | ||
Проверка на наличие типа документированного события | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений; Протокол лабораторного исследования; Протокол инструментального исследования | ||
| Проверка заполнения прогностической шкалы "Шкала оценки риска инсульта и тромбоэмболитических осложнений (Шкала CHA2DS2 -VASc)" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз | ||
| Проверка заполнения атрибута "Дата и время появления жалоб" | Карта вызова СМП | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени появления жалоб к дате и времени поступления вызова | Карта вызова СМП | ||
| 3 - уведомительный | Проверка заполнения секции "Данные диспансерного наблюдения" | Осмотр врача-специалиста | |
| Проверка заполнения прогностических шкал: • "Шкала оценки риска кровотечений (Шкала HAS-BLED)" • "Модифицированная шкала EHRА (Modified EHRA classification)" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз | ||
Проверка заполнения атрибута "Вид фибрилляции предсердий" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений |
Ишемическая болезнь сердца
| Вес проверки | Атрибуты | Вид СЭМД | |
| 1 - критический | Проверка даты начала и окончания документа (с пересечением) | Все СЭМД | |
| Проверка даты начала и окончания документа (без пересечения) | Все СЭМД (кроме направления) | ||
Проверка заполнения атрибута "Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений | ||
| 2 - важный | Проверка заполнения атрибута "Предтестовая вероятность ишемической болезни сердца" | Осмотр врача-специалиста | |
| Проверка заполнения атрибута "Стратификация риска осложнений и неблагоприятных исходов" | Осмотр врача-специалиста; Выписной эпикриз | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени возникновения первых клинических симптомов к дате и времени госпитализации | Выписной эпикриз | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени возникновения первых клинических симптомов к дате установки диагноза | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений | ||
Проверка заполнения атрибута "Оказанная услуга" | Протокол инструментального исследования; Протокол лабораторного исследования; Осмотр врача-специалиста; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени оказания услуги в период госпитализации | Выписной эпикриз | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени оказания услуги во время осмотра | Осмотр врача-специалиста | ||
| Проверка на наличие типа документированного события | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений; Протокол лабораторного исследования; Протокол инструментального исследования | ||
| Проверка заполнения атрибута "Дата и время появления жалоб" | Карта вызова СМП | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени появления жалоб к дате и времени поступления вызова | Карта вызова СМП | ||
| Проверка заполнения прогностической шкалы"Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ)" для пациента с ИБС | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз | ||
| 3 - уведомительный | Проверка заполнения секции "Данные диспансерного наблюдения" | Осмотр врача-специалиста | |
| Проверка заполнения атрибута "Клиническая классификация стенокардии" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений |
Острое нарушение мозгового кровообращения
| Вес проверки | Атрибуты | Вид СЭМД | |
| 1 - критичный | Проверка даты начала и окончания документа (с пересечением) | Все СЭМД | |
| Проверка даты начала и окончания документа (без пересечения) | Все СЭМД (кроме направления) | ||
| 2 - важный | Проверка заполнения атрибутов: • "Дата и время возникновения первых клинических симптомов" • "Кратность ОНМК" • "Пострадавшие бассейны и артерии" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции | |
| Проверка на корректность заполнения даты и времени возникновения первых клинических симптомов к дате и времени госпитализации | Выписной эпикриз | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени возникновения первых клинических симптомов к дате установки диагноза | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени возникновения первых клинических симптомов к дате и времени начала осмотра | Осмотр врача-специалиста | ||
Проверка заполнения атрибута "Оказанная услуга" | Протокол инструментального исследования; Протокол лабораторного исследования; Осмотр врача-специалиста; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени оказания услуги в период госпитализации | Осмотр врача-специалиста | ||
Проверка на наличие типа документированного события | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений; Протокол лабораторного исследования; Протокол инструментального исследования | ||
| Проверка заполнения прогностических шкал: • "Модифицированная шкала Рэнкина (Modified Rankin Scale)" • "Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз | ||
| Проверка заполнения атрибута "Пациент отправлен на этап реабилитации" | Выписной эпикриз | ||
| Проверка заполнения атрибута "Дата и время появления жалоб" | Карта вызова СМП | ||
| Проверка на корректность заполнения даты и времени появления жалоб к дате и времени поступления вызова | Карта вызова СМП | ||
| 3 - уведомительный | Проверка заполнения атрибута "Признаки ОНМК обнаружены при пробуждении" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургической операции; Лист лекарственных назначений | |
| Проверка заполнения прогностических шкал • "Модифицированная шкала Эшворта (Modified Ashworth Scale)" • "Шкала инсульта национального института здоровья (NIHSS)" • "Шкала Хант-Хесс (Hunt Hess)" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума; Выписной эпикриз | ||
| Проверка заполнения прогностической шкалы"Шкала комы Глазго (ШКГ)" | Выписной эпикриз | ||
Проверка заполнения атрибутов: • "Локализация гематомы при ОНМК" • "Подтип ОНМК по ишемическому типу" • "Осложнения лечения у пациента с ОНМК" | Осмотр врача-специалиста; Протокол консилиума врачей; Выписной эпикриз; Протокол хирургическойоперации; Лист лекарственных назначений |
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРОХОЖДЕНИЯ ФОРМАТНО-ЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
Этапы прохождения
1) Проверка структуры документа (соответствие структуры документа XSD схеме СЭМД и СЭМД beta-версии).
2) Проверка версии полученного документа (был ли ранее получен документ с указанными данными; уникальный идентификатор набора версий документа; номер версии документа).
3) Проверка корректности данных пациента (фамилии, имени, отчества на символьное соответствие; наличие одного из обязательных документов для определения личности; корректность серии и номера документа, удостоверяющего личность).
4) Проверка корректности указанных значений справочников ФРНСИ (обязательное наличие тегов code, codeSystem и displayName при кодировании значений справочников; соответствие указанных OID справочников, версий и соответствующих значений).
5) Проверка корректности указанных медицинских организаций по данным подсистемы ФРМО ЕГИСЗ (указанной медицинской организации на ее наличие в ФРМО, а также соответствие данным реестра).
6) Проверка корректности указанных структурных подразделений медицинских организаций по данным подсистемы ФРМО ЕГИСЗ (указанных структурных подразделений медицинских организаций на наличие и соответствие данным в ФРМО).
2) Проверка версии полученного документа (был ли ранее получен документ с указанными данными; уникальный идентификатор набора версий документа; номер версии документа).
3) Проверка корректности данных пациента (фамилии, имени, отчества на символьное соответствие; наличие одного из обязательных документов для определения личности; корректность серии и номера документа, удостоверяющего личность).
4) Проверка корректности указанных значений справочников ФРНСИ (обязательное наличие тегов code, codeSystem и displayName при кодировании значений справочников; соответствие указанных OID справочников, версий и соответствующих значений).
5) Проверка корректности указанных медицинских организаций по данным подсистемы ФРМО ЕГИСЗ (указанной медицинской организации на ее наличие в ФРМО, а также соответствие данным реестра).
6) Проверка корректности указанных структурных подразделений медицинских организаций по данным подсистемы ФРМО ЕГИСЗ (указанных структурных подразделений медицинских организаций на наличие и соответствие данным в ФРМО).
7) Проверка соответствия указанных медицинских работников занимаемой должности в указанной медицинской организации согласно данным подсистемы ФРМР ЕГИСЗ (наличие СНИЛС медицинских работников; корректность СНИЛС медицинских работников (проверка контрольной суммы); наличие медицинского работника в ФРМР; соответствие должностей медицинских работников данным ФРМР).
Характерные ошибки
Ошибки на этапе обработки"Форматно-логический контроль":
- несоответствие указанных данных медицинского сотрудника по данным ФРМР (неверно/не указан СНИЛС или должность медицинского сотрудника, дата формирования/подписания документа не соответствует периоду работы медицинского работника на указанной должности);
- несоответствие указанных значений в документах пациента с установленными форматами (неверное количество символов в таких документах как СНИЛС, паспорт гражданина РФ, полис ОМС).
Ошибки на этапе обработки"Ошибка загрузки в ВИМИС":
- отсутствие обязательного кодирования оказанных услуг (для таких документов как «Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста», «Протокол лабораторного исследования», «Протокол инструментального исследования» и т.д.);
- отсутствие обязательного кодирования даты и времени оказания услуги;
- отсутствие обязательного указания СНИЛС исполнителя услуги;
- отсутствие сведений о типе консультации и документированном событии;
- отсутствие значений в обязательных кодируемых секциях документа (не заполнено обязательное поле "Степень тяжести состояния пациента" в секции "Объективные данные", отсутствует значение в обязательной секции с диагнозом);
- отсутствие обязательного указания региона адреса регистрации пациента;
- некорректно заполнена секция с витальными параметрами пациента.
Характерные ошибки на этапе обработки "Валидации по схеме XSD":
- Ошибки в структуре документа (ошибки в синтаксисе, утвержденной структуре документа);
- Неверное указание даты и времени в СЭМД.
Рекомендации по устранению недостатков
- Необходимо запросить в службе технической поддержки ВИМИС «ССЗ» перечень руководителей, у которых получен и активен доступ (пройдена авторизация в ЕСИА) в ВИМИС «ССЗ». Необходимо обеспечить доступом всех руководителей в соответствии с ролевой моделью ВИМИС.
- С учётом большого количества ошибок, связанных с некорректным ведением ФРМО и ФРМР, рекомендуется провести проверку качества их ведения в профильных медицинских организациях и обеспечить должное качество ведения. В первую очередь рекомендуется обратить внимание на качество ведения ФРМО и ФРМР в РСЦ и ПСО.
- С подробной статистикой по качеству СЭМД, переданных ГИС СЗ в ВИМИС «ССЗ», можно самостоятельно ознакомиться в подсистеме "Журналирование" (Журнал входящих СЭМД), доступной для роли "Администратор направления". Статистику по передаваемым СЭМД в регионе можно также получать в подсистеме "Рабочие пространства" (Конструктор отчетов).
- Организована возможность обращения за методической поддержкой по вопросам обеспечения информационного взаимодействия ГИС СЗ с ВИМИС «ССЗ», в том числе касательно мониторинга качества СЭМД, передаваемых в ВИМИС «ССЗ», посредством оформления заявки на информационном портале vimis.almazovcentre.ru в разделе «обратная связь».
- Разработан перечень проверок по контролю качества медицинских сведений в СЭМД. На основании указанного перечня ведется разработка виджетов по качеству передаваемых данных в пользовательском интерфейсе ВИМИС «ССЗ» (ввод в эксплуатацию запланирован на вторую декаду декабря 2022 г.). Таким образом, для организаторов здравоохранения и руководителей медицинских организаций будет обеспечена возможность оперативного мониторинга, наглядной визуализации и самостоятельного контроля качества данных, передаваемых в ВИМИС «ССЗ».
- Для расширения возможностей методической поддержки по вопросам обеспечения информационного взаимодействия ГИС СЗ субъектов Российской Федерации с ВИМИС «ССЗ», адаптации медицинских информационных систем и медицинских процессов, на основании мониторинга информации о полноте и качестве данных реализованы процессы выявления лучших практик.